CépiDc - Certification et codification des causes médicales de décès

Certification et codification des causes médicales de décès

Introduction

L’enregistrement des causes médicales de décès est principalement motivé par la prévention : identifier et quantifier les causes de décès sur lesquelles il est possible d’agir pour diminuer la mortalité évitable. La production des statistiques de décès est une activité ancienne dans de nombreux pays. Cet état de fait a abouti à une standardisation internationale des procédures. Tout d’abord, la certification des décès par les médecins est encadrée par le format du certificat de décès et par le concept de cause initiale du décès. Ensuite, la codification des causes de décès par des codeurs-nosologistes s’appuie sur la Classification internationale des maladies (CIM) de l’OMS. Ce cadre garantit un certain niveau de qualité et de comparabilité internationale des données de mortalité. Malgré cette standardisation, il existe des différences entre pays dans la certification et la codification qui peuvent influencer les données, comme par exemple le niveau de confidentialité des causes de décès ou le type de codification manuel ou automatique. Cet article décrit les caractéristiques essentielles de la production des données sur les causes médicales de décès en France, de la certification à la codification

La certification des décès

La loi 93-23 du 8 janvier 1993, stipule à l’article L. 363-1 que « L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi par un médecin, attestant le décès. Ce certificat, rédigé sur un modèle établi par le ministère chargé de la Santé, précise, de manière confidentielle, la ou les causes du décès à l’autorité sanitaire de la santé dans le département. Ces informations ne peuvent être utilisées que par l’État pour la prise de mesures de santé publique ou pour l’établissement de la statistique nationale des causes de décès par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale. » Ce court texte fixe d’emblée les caractéristiques principales de la certification des décès en France : la certification est obligatoire, le certificat doit être établi par un médecin et les causes du décès sont confidentielles.

Le certificat de décès

Depuis 1998, il existe deux types de certificats de décès en France : le certificat général (figure 1) et le certificat néonatal réservé aux enfants décédés entre la naissance et 27 jours révolus (figure 2). Ces certificats comportent deux parties qui doivent être remplies par un médecin.

  • La partie supérieure comporte l’identification de la commune de décès et l’identification du décédé. Cette partie nominative permet également au médecin de spécifier la date du décès, la présence ou non d’un obstacle médico-légal et diverses informations sur la mise en bière, le don d’organe etc. Cette partie est signée par le médecin qui doit également apposer son cachet.

  • La partie inférieure permet de spécifier les causes médicales du décès. Cette partie comporte certains renseignements individuels (lieu de décès, sexe, date de naissance et de décès), les causes du décès selon les modèles internationaux de l’OMS et des informations complémentaires sur le décès. Cette partie doit également comporter la signature et le cachet du médecin.De plus, elle doit être close afin de préserver la confidentialité des causes de décès. Pour le certificat néonatal, cette partie est différente, car elle comporte des renseignements sur les pathologies de l’enfant et de la mère. Enfin, ce certificat inclut un questionnaire détaillé concernant l’enfant et les parents.

Le circuit administratif du certificat

La circulation des documents relatifs à la certification des décès est représentée sur la figure 3. Le médecin remplit les deux parties du certificat et clôt la partie médicale (partie infé- rieure). Le certificat est transmis à la mairie. La mairie rédige alors deux documents : l’avis 7 bis et le bulletin 7. L’avis 7 bis comporte le nom de la personne décédée et les informations d’état civil qui permettront à l’Insee de mettre à jour le Répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP). Le bulletin 7 comprend les mêmes informations individuelles sur la personne décédée mais sans le nom. La mairie envoie l’avis 7 bis à l’Insee et le bulletin 7, accompagné de la partie inférieure du certificat toujours close, à la Ddass du département. Le médecin de la Ddass ouvre le certificat et prend connaissance des causes du décès. Le certificat est ensuite envoyé à l’Inserm toujours accompagné du bulletin 7. En parallèle à cette procédure, en cas de mort suspecte, le corps est envoyé dans un Institut médico-légal qui rédige le certificat médical de décès définitif. Ce circuit relativement complexe a pour objectif de garantir la confidentialité des causes de décès : l’Insee sait qui est mort mais ne connaît pas les causes médicales du décès, alors que l’Inserm connaît les causes du décès mais ne sait pas qui est la personne décédée.

La partie médicale du certificat

La partie médicale du certificat général français est conforme au modèle international préconisé par l’OMS dans la Classification internationale des maladies. Elle comprend elle-même deux parties.

  • a partie 1 comporte 4 lignes qui permettent au médecin de décrire l’enchaînement causal des maladies qui ont directement conduit à la mort, de la cause immédiate rapportée sur la première ligne à la cause initiale mentionnée sur la dernière ligne remplie.

  • La partie 2 permet de notifier les autres états morbides qui ont pu contribuer au décès. La cause initiale de décès est définie par l’OMS comme « a) la maladie ou le traumatisme qui a déclenché l’évolution morbide conduisant directement au décès, ou b) les circonstances de l’accident ou de la violence qui ont entraîné le traumatisme mortel ». La cause initiale est donc la cause sur laquelle il faut agir pour prévenir le décès. C’est cette cause qui sera principalement utilisée pour présenter les statistiques médicales de mortalité.

La qualité de la certification des décès

En France, tous les certificats médicaux de décès sont remplis par des médecins. La quantité d’informations rapportées est importante puisque le nombre moyen de causes de décès mentionnées par certificat est de 3,1. Certains médecins certifient régulièrement des décès et d’autres beaucoup plus rarement. L’origine des médecins certificateurs est très variable : hospitaliers, généralistes, médecins d’état civil… (26 % des décès surviennent à domicile et 74 % dans des établissements dont 58 % dans des hôpitaux).

La qualité de la certification médicale détermine la fiabilité des données finales. La formation des médecins à la certification est donc essentielle. Une vaste étude européenne sur les processus d’amélioration de la qualité et de la comparabilité des données de mortalité a abouti à des recommandations précises agréées par tous les Etats membres [1]. En prolongement de cette étude, un nouveau projet européen est actuellement en cours avec l’objectif de définir les méthodes et d’élaborer le matériel nécessaire à une formation optimum des médecins à la certification des causes de décès. Dans ce cadre, un manuel de certification complet doit être élaboré devant servir de support à l’enseignement académique. En attendant l’élaboration de ce guide européen, un document synthétique, diffusé sur demande, a été élaboré par le CépiDc. Il présente les caractéristiques principales d’une bonne certification (annexe).

Figure 1
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Figure 2
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Enfin, le projet de certification électronique, sur lequel travaillent plusieurs pays dont la France, doit permettre, en utilisant les possibilités techniques des réseaux, d’introduire une interactivité avec le médecin au moment même de la certification. A sa demande le médecin obtiendrait des informations complémentaires sur la certification et sur les données de mortalité disponibles. Un tel système modifiera profondément le circuit actuel du certificat et permettra d’améliorer la qualité de la certification en connectant directement la source de l’information (le médecin) et le centre de traitement des données.

Figure 3
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La codification des décès

La codification des décès comporte deux tâches distinctes et successives : a) attribuer un code à chaque maladie, traumatisme ou cause externe de décès mentionné sur le certificat, b) sélectionner et coder la cause initiale de décès. La codification détermine largement la qualité et la comparabilité internationale des données produites. La Classification internationale des maladies définit les codes, les règles et les directives permettant de mener ces tâches à bien. Le travail des codeurs en mortalité (nosologistes) demande une connaissance parfaite de la CIM ainsi qu’une grande expérience des pathologies et de leur enchaînement causal mentionné sur les certificats de décès. On observe cependant des différences de codage importantes entre les codeurs, que ce soit au niveau national ou entre les pays. C’est pour cette raison que de plus en plus de pays optent pour les systèmes de codage automatiques. Ces systèmes facilitent beaucoup la mise en œuvre de la CIM dont la complexité augmente sans cesse. Le codage automatique ne supprime pas pour autant le travail des codeurs qui seront toujours nécessaires pour traiter les cas complexes. Dans ce contexte, le CépiDc de l’Inserm a développé un système d’information sur les causes médicales de décès avec un programme de codage automatique compatible avec la CIM et avec les systèmes de codages utilisés par la plupart des autres pays.

La Classification internationale des maladies (CIM)

La CIM existe depuis plus d’un siècle. Elle est révisée périodiquement et la version actuelle est la dixième (CIM10) [2]. Cette classification est utilisée en morbidité et en mortalité. La CIM10 comporte 12 000 rubriques réparties en 21 chapitres dont un est consacré aux causes externes (accidents, homicides et suicides). Plusieurs règles permettent de sélectionner et éventuellement de modifier la cause initiale du décès.

Les règles de sélection permettent au codeur de sélectionner une cause initiale en respectant le plus possible les informations rapportées par le médecin certificateur. La cause initiale mentionnée par le médecin sur le certificat peut être ambiguë, erronée ou ne pas répondre aux besoins statistiques. Par exemple, le médecin peut mentionner plus d’une cause initiale (ambiguïté) ; remplir le certificat à l’envers ou donner un enchaînement causal improbable (par exemple un infarctus à l’origine d’une grippe) ; il peut également mentionner une cause initiale parfaitement acceptable, comme une dépression entraînant un suicide, mais la présentation des statistiques de mortalité selon la seule cause initiale privilégie la sélection de la cause externe (suicide) par rapport à la maladie (dépression).

Les règles de modification de la cause initiale permettent de concentrer le plus d’information possible sur la cause initiale. Il est par exemple possible de distinguer un diabète à l’origine d’un coma (code E140) d’un diabète avec acidocétose (code E141).