Classification internationale des maladies (CIM 9)

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Les Nations Unies, l'Organisation de Coopération et de Développement économiques, l'Organisation internationale du Travail et le Centre international de Recherche sur le Cancer ont envoyé des représentants pour participer à la Conférence, ainsi que le Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales et 10 autres organisations internationales non gouvernementales s'intéressant à diverses spécialités: anatomie pathologique, dermatologie, gynécologie et obstétrique, neurochirurgie, ophtalmologie, pédiatrie, radiologie, réadaptation des handicapés, santé bucco-dentaire et santé mentale.

La Conférence a été ouverte par le Dr Pavlov, sous-directeur général, au nom du directeur général. Le Dr Pavlov a fait l'historique de la CIM, rappelant aux délégués qu'elle était issue de la Nomenclature internationale des Causes de Décès, adoptée pour la première fois en 1893. C'est avec la sixième révision que l'OMS a pris la responsabilité de la CIM, tâche qui est inscrite dans sa Constitution. Depuis lors, l'utilisation de la CIM s'est considérablement étendue : indexage et extraction des dossiers, statistiques relatives à la planification, à la surveillance et à l'évaluation des services sanitaires, outre l'emploi traditionnel en épidémiologie.

La Conférence a adopté un ordre du jour, portant sur la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, avec plusieurs classifications supplémentaires provisoires destinées à être utilisées conjointement avec la CIM elle-même, et sur des problèmes connexes.

Les activités destinées à aboutir à la neuvième révision ont commencé en 1969 avec la convocation d'un groupe d'étude. Le travail a ensuite été planifié de telle sorte que les propositions préalables à la Conférence devaient se trouver dans un état de préparation bien plus avancé que cela n'avait été le cas pour les révisions antérieures. L'intention était en effet d'achever le manuel, y compris l'index alphabétique, et de le mettre à la disposition des utilisateurs en temps opportun pour permettre aux divers pays de s'entraîner à son usage et se familiariser avec lui avant de le mettre en service. Les préparatifs en vue de la révision ont progressé grâce à des réunions successives du groupe d'étude et à des réunions des chefs des Centres de classification des maladies. Les membres du groupe d'étude ont estimé lors de leur première réunion que la révision devait rester dans certaines limites. Cependant, il est bientôt apparu que, dans de nombreux domaines de la médecine, les spécialistes demandaient une révision beaucoup plus profonde. A cet effet l'opinion de certains spécialistes et celle de sociétés internationales de spécialistes ont été sollicitées, ainsi que celle des Centres OMS de classification des maladies et de divers services du Siège. De plus, les bureaux régionaux ont organisé des réunions afin de permettre à des représentants des Etats Membres d'exprimer leurs vues. La troisième réunion du groupe d'étude a examiné les propositions qui tenaient compte des avis exprimés par ces diverses sources, et des projets de propositions, établis d'après leurs recommandations, ont été envoyés aux Etats Membres au milieu de 1973. Les remarques faites sur ces propositions ont été étudiées par le Comité OMS d'experts des Statistiques sanitaires en juin 1974 ¹². Les propositions finales rédigées pour la Conférence sont le résultat de ses recommandations. Les délégués de plusieurs pays ont soutenu la révision ainsi proposée. Toutefois, on a fait ressortir que des pressions émanant de cliniciens s'étaient exercées pour demander une vaste révision, étant donné que la structure de plusieurs chapitres de la CIM ne correspondait plus aux conceptions cliniques modernes. La délégation suédoise, au nom des cinq pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède), a émis l'opinion que les problèmes et les frais entraînés par des remaniements aussi étendus seraient importants puisque ces pays avaient établi une version à cinq chiffres basée sur la huitième révision, qui était largement utilisée dans les systèmes électroniques d'information sanitaire. De l'avis de ces pays, la version à cinq chiffres répondait dans une large mesure aux demandes des cliniciens concernant une plus grande spécificité, objectif visé par la neuvième révision. Les participants à la Conférence ont pris note des préoccupations exprimées par les pays nordiques. Mais, admettant la réalité du besoin souligné par plusieurs pays de donner satisfaction aux exigences de la clinique, tant par des changements de structure que par une plus grande spécificité, ils ont en général soutenu les objectifs proposés pour la session tels qu'ils leur étaient présentés.

Il a été rappelé aux membres de la Conférence que la Classification a un passé imposant. Elle tire ses origines d'une nomenclature des causes de décès qui a servi pendant de nombreuses années. Lors de la sixième révision, des dispositions ont été prises pour classer les causes de maladie. Puis, la Classification s'est révélée utile pour l'indexage des dossiers hospitaliers, particulièrement si on l'adaptait à cet effet avec quelques subdivisions supplémentaires. Plus récemment, des transformations ont été apportées en vue de son emploi dans divers systèmes de contrôle des soins. Les propositions relatives à la neuvième révision comportent un dispositif conçu pour la rendre plus apte à servir en matière de statistiques relatives à l'évaluation des soins médicaux. Pour l'avenir, il y aurait lieu de décider quel genre de modifications rendrait la CIM utilisable pour les statistiques d'assurance maladie et quelles possibilités il y aurait d'en faire un moyen d'organiser le paiement centralisé des services médicaux. La diversité de ces emplois incite à orienter la Classification dans le sens d'un plus grand nombre de détails. D'un autre côté, il convenait de ne point perdre de vue que d'autres pays ou régions expriment des besoins pour lesquels une telle complexité n'est pas de mise, mais qu'ils aimeraient néanmoins disposer d'une classification fondée sur la CIM afin d'évaluer leurs progrès en matière de soins de santé et de lutte contre les maladies.

La disposition générale des propositions relatives à la neuvième révision examinée par la Conférence est très semblable à celle de la huitième, quoiqu'un grand nombre de détails y aient été ajoutés. On a pris soin de veiller à ce que les rubriques au niveau du troisième chiffre soient explicitées. On relève certaines innovations :

La Conférence,
Ayant examiné les propositions préparées par l'Organisation sur la recommandation du Comité d'experts des Statistiques sanitaires¹²,
Reconnaissant la nécessité d'effectuer encore quelques modifications mineures pour satisfaire aux observations sur des points de détail présentés par des Etats Membres au cours de la Conférence,
Recommande que la liste détaillée révisée des rubriques et subdivisions figurant à l'annexe I* du présent rapport constitue la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies.
* Les annexes au rapport ne sont pas reproduites ici. Elles sont représentées par le contenu de ce volume.

A la demande d'un certain nombre d'Etats Membres, l'Organisation a proposé une classification des actes thérapeutiques, diagnostiques et prophylactiques couvrant les domaines de la chirurgie, de la radiologie, du laboratoire et autres. Différentes classifications nationales de ce genre ont été étudiées et l'avis d'organismes hospitaliers d'un certain nombre de pays a été sollicité. Il s'agissait d'élaborer un instrument permettant de procéder à l'analyse des soins dispensés aux malades, dans les hôpitaux, les cliniques, les services de soins ambulatoires, etc.

La Conférence félicite le Secrétariat de cette heureuse initiative et Recommande que la classification provisoire des actes médicaux soit publiée sous la forme d'un supplément à la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies et non comme partie intégrante de celle-ci. Cette classification devrait être publiée dans une édition peu coûteuse et révisée après deux ou trois ans en fonction des observations formulées par les utilisateurs.

La CIM fournit les moyens de classer la maladie ou la lésion, et la classification des actes médicaux permet d'enregistrer le traitement ou les autres « services » dont le malade a bénéficié. Il restait à classer les infirmités qui résultent de la maladie ainsi que les incapacités ou les handicaps qu'elles entraînent.
S'agissant d'un domaine en pleine évolution, le projet de classification préparé par l'Organisation est dans une large mesure expérimental et prospectif. Il a été élaboré après de multiples consultations avec les organismes d'aide sociale et de réadaptation. Ayant examiné le projet de classification des incapacités et handicaps, la Conférence estime qu'il présente un très grand intérêt et, en conséquence,
Recommande que la classification des incapacités et handicaps soit publiée, pour une mise à l'épreuve, sous la forme d'un supplément à la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies et non comme partie intégrante de celle-ci.

La première constitue une adaptation à l'oncologie - ICD-O. Une classification selon trois axes indique la topographie, la morphologie et le comportement des tumeurs. Le code topographique à quatre chiffres se fonde sur la liste des localisations des tumeurs malignes, section du chapitre Il de la neuvième révision de la CIM, mais il est destiné à être utilisé pour n'importe quel type de tumeur. A cela s'ajoute un code à quatre chiffres indiquant la variété histologique de la tumeur et un code à un seul chiffre correspondant au comportement de la tumeur. Cette classification est destinée aux centres et services désirant mentionner des détails supplémentaires sur les tumeurs, alternativement avec la neuvième révision de la CIM, avec laquelle elle est entièrement compatible. (Une table de conversion sera disponible, permettant à la demande la traduction automatique des codes.)

D'autres adaptations ont été établies pour l'odontologie et la stomatologie ainsi que pour l'ophtalmologie. Chacune d'elles réunit, en un petit volume, toutes les affections sélectionnées dans l'ensemble des chapitres de la CIM intéressant le spécialiste et fournit, en cas de nécessité, des détails supplémentaires grâce à un cinquième chiffre.

La Conférence a examiné le problème de la collecte de données statistiques de morbidité et de mortalité dont le besoin se fait fortement sentir dans les pays où le taux de médicalisation est très faible. Une divergence de vues s'est manifestée au sujet du système de classification à utiliser dans les cas où les informations concernant les maladies ou les causes de décès sont nécessairement fournies par des personnes autres que des médecins. Certains délégués ont été d'avis qu'il fallait se servir à cet effet de la Classification internationale des Maladies sous une forme simplifiée (par exemple, de l'une des listes pour la mise en tableaux), tandis que d'autres ont jugé qu'il convenait d'établir une liste indépendante de la CIM.

Un groupe de travail composé de délégués d'Etats Membres ayant une expérience de ce problème a été réuni pour examiner la question en détail et, à la lumière de son rapport, la Conférence,

Reconnaissant la nécessité d'introduire un système qui fournisse des informations utiles et objectives sur la morbidité et la mortalité en vue d'une planification sanitaire efficace;

Prenant acte avec satisfaction des essais sur le terrain organisés dans certains pays en vue de faire recueillir des informations sur la morbidité et la mortalité par du personnel non médical, sanitaire ou autre, et de l'expérience acquise à cette occasion ;

Notant que l'Organisation mondiale de la Santé se préoccupe de développer et de promouvoir les services de santé, notamment dans les pays en voie de développement, ainsi qu'il ressort des résolutions EB55.R16¹³, WHA28.75¹⁴, WHA28.77¹⁵ et WHA28.88¹⁶

1) de prendre une part croissante à l'action entreprise par divers pays en voie de développement pour la collecte de données statistiques de morbidité et de mortalité par du personnel non professionnel ou paramédical ;

2) d'organiser, au niveau régional, des réunions visant à faciliter un échange d'expériences entre les pays qui doivent actuellement faire face à ce problème, de manière à mettre au point des listes de classification appropriées, compte dûment tenu des différences de terminologie entre les pays ;

3) d'aider les pays à mettre en place ou à développer le système de collecte de données de morbidité et de mortalité à l'aide d'un personnel non professionnel ou paramédical.

Les participants à la Conférence ont examiné avec intérêt les rapports du groupe scientifique sur la méthodologie des statistiques sanitaires se rapportant aux événements périnatals17 ainsi que les recommandations du Comité d'experts12 à ce sujet. Ceux-ci constituent l'aboutissement d'une série de réunions spéciales de l'OMS suivies par des spécialistes de nombreuses disciplines. Il était devenu évident qu'un nouvel examen de la situation était indispensable à la lumière de certains développements des sciences médicales, notamment de ceux qui permettent des progrès dans la survie d'enfants nés à un âge gestationnel précoce.

Recommande que, lorsque cela sera possible, les statistiques en rapport avec les décès périnatals, soient établies à partir d'un certificat spécial de décès périnatal (et non d'un certificat normal de décès), et conformément à la méthode décrite dans l'annexe II, qui comporte également les définitions pertinentes. Cette annexe contient aussi des recommandations concernant les statistiques de mortalité maternelle.

L'attention de la Conférence a été attirée sur les problèmes que pose le choix de la cause initiale du décès lorsque celui-ci résulte de facteurs liés à un traitement chirurgical ou autre. Dans les cas où la responsabilité de la mort est imputable à un effet adverse du traitement, il a été proposé de classer le décès comme dû à cet effet plutôt qu'à l'affection objet du traitement. Bien que certains délégués aient exprimé l'opinion que cette manière de faire s'opposerait à l'idée classique de cause initiale, la Conférence a donné la préférence à la première opinion rapportée et, en conséquence, elle

Recommande que la règle de modification figurant à l'annexe III soit ajoutée à celles qui existent déjà pour le choix de la cause de décès aux fins de la mise en tableaux des causes de mortalité.

La Conférence a également été informée que des directives supplémentaires relatives au certificat de décès par cancer avaient été établies à titre provisoire et faisaient l'objet d'essais dans plusieurs pays. S'il en résulte que l'homogénéité du codage s'en trouve améliorée, ces instructions seront incorporées à la neuvième révision.

Aucune règle n'a été jusqu'ici introduite dans la CIM au sujet de la mise en tableaux de la morbidité. Habituellement, les statistiques courantes se fondent sur une seule cause, mais la Conférence estime que l'application de la CIM aux statistiques de morbidité courantes est suffisamment développée pour justifier la formulation de recommandations internationales relatives au choix d'une cause unique dans la présentation des statistiques de morbidité. En conséquence, la Conférence

Recommande que l'affection à choisir en vue de l'analyse d'une cause unique à partir des dossiers médicaux soit l'affection principale traitée ou étudiée pendant la durée correspondante des soins, à l'hôpital ou ailleurs. Si aucun diagnostic n'a été posé, on retiendra les symptômes ou le problème de santé essentiel. Autant que possible, le choix sera fait par le médecin responsable ou un autre professionnel de la santé et l'affection ou le problème principal sera distingué des autres.

Il est souhaitable qu'outre le choix d'une cause unique pour les besoins de la mise en tableaux, on pratique autant que possible le codage et l'analyse des causes multiples, particulièrement pour les données relatives à des périodes de soins dans les hôpitaux (avec ou sans hospitalisation), les dispensaires ou chez le médecin de famille. Pour certains autres types de données, telles que celles recueillies au cours d'enquêtes par examens de santé, l'analyse des causes multiples est peut-être la seule méthode satisfaisante.

Des difficultés sont apparues dans l'emploi des listes abrégées A, B, C et D actuelles pour la mise en tableaux des causes de mortalité et de morbidité. Leur construction et leur numérotation entraînent souvent des confusions et gênent la comparabilité des statistiques établies à partir de ces listes. Des propositions de nouvelles listes ont été soumises à la Conférence; leur utilisation permettra d'obtenir des totaux aussi bien pour des groupes de maladies que pour des maladies particulières. Des listes minimales de 55 termes ont été recommandées pour la mise en tableaux des causes de mortalité et de morbidité, les divers pays pouvant y ajouter d'autres termes tirés d'une liste de base de 275 rubriques.

Recommande que les listes spéciales pour la mise en tableaux (annexe IV du présent rapport) remplacent les listes actuelles pour la mise en tableaux de la morbidité et de la mortalité et soient publiées dans le cadre de la Classification internationale des Maladies avec les explications et instructions d'emploi appropriées.

La Conférence a pris note avec intérêt qu'un certain nombre de pays ont largement recours à l'analyse et au codage des affections multiples, et ce pour toutes sortes de raisons. Par exemple, ce système a permis d'étudier la relation entre les différentes affections mentionnées sur un certificat de décès; de même, il a été utilisé pour permettre le choix par ordinateur de la cause initiale de décès. La Conférence a également pris note de l'intérêt que présenterait une banque de données nationales multicodées relatives à la mortalité et la morbidité. La Conférence encourage une telle entreprise, mais ne recommande pas que la CIM préconise des règles ou des méthodes particulières dans ce domaine.

Il a été rappelé qu'il existait d'autres classifications des maladies et la Conférence en a examiné les avantages, esquissant ainsi l'étude de la forme que pourrait prendre la dixième révision. Certaines d'entre elles sont des développements de la Classification internationale des Maladies alors que d'autres sont à plusieurs axes permettant différents types d'exploitation, mais elles ne sont pas conçues dans le but de présenter des statistiques courantes. Dans d'autres systèmes, on attribue un code unique à chaque maladie ou terme, ce qui permet de les retrouver et de les regrouper, selon les besoins, dans des classifications alternatives. Ces tendances semblent indiquer que l'on souhaite une plus grande souplesse et que l'on se demande s'il est toujours possible de s'en tenir à une seule classification polyvalente. On a estimé qu'une classification à plusieurs axes fait souvent obstacle à la possibilité de retrouver les termes et les maladies. L'attribution d'un code unique à chaque maladie ou terme pourrait être un moyen de surmonter les difficultés occasionnées par des modifications de classification.

La Conférence a reconnu la nécessité de commencer à préparer la prochaine révision de la Classification et a examiné un certain nombre de questions qui devront être réglées avant de passer au travail détaillé. La principale difficulté vient de ce que le programme de l'Organisation ne se limite plus à la seule classification des maladies. De nombreux autres motifs, sociaux et économiques, de contact avec les services de santé ont maintenant été inclus dans la classification principale à laquelle ont été ajoutées des classifications supplémentaires pour les actes médicaux, et pour les incapacités et handicaps. Celles-ci doivent être encore amplifiées, puis incorporées dans un vaste système coordonné de classifications des informations sanitaires. Il convient aussi que le nom donné au Programme de l'Organisation reflète l'ampleur de la gamme d'activités qu'il couvre.

La normalisation de la nomenclature sur une base multilingue est indispensable pour assurer la comparabilité des diagnostics, et, dans les cas où les notions diagnostiques manquent de clarté, on pourrait établir pour d'autres spécialités des glossaires semblables à celui qui a été mis au point pour la psychiatrie. Le déséquilibre qui apparaît dans la huitième révision où l'on trouve 140 rubriques pour les maladies infectieuses et 20 seulement pour l'ensemble de la morbidité périnatale se retrouve dans la neuvième révision qui est, pour l'essentiel, inchangée mais il n'en sera pas forcément de même avec la prochaine révision.

On a reconnu qu'il existait une certaine contradiction entre la nécessité d'une classification assez large aux fins de comparaisons entre pays et le désir d'un degré élevé de spécificité pour l'indexage des diagnostics et la recherche épidémiologique ; il en est de même entre une classification utilisable au niveau de la collectivité dans les pays en voie de développement et une classification appropriée à un programme national de statistiques de morbidité ayant accès à un ordinateur. La structure de la dixième révision est une autre question à résoudre d'urgence : doit-on conserver le système actuel à axe unique ou faut-il adopter une approche multidimensionnelle ? Faut-il séparer les éléments «codage» et classification de manière que le premier demeurerait inchangé tandis que le second pourrait être révisé plus fréquemment qu'il ne l'a été jusqu'ici ?

La Conférence a été d'avis que l'on devait régler ces questions dans les deux ou trois prochaines années en élaborant et en mettant à l'essai divers modèles de classification. Il a été reconnu que cette tâche déborderait le cadre normal du travail de l'Organisation dans ce domaine et nécessiterait l'affectation de ressources supplémentaires.

La Conférence a reconnu la haute valeur des travaux sur la CIM déjà effectués ou en cours; elle a aussi reconnu que le nombre d'utilisateurs qui réclament une souplesse supérieure à celle présentée par la structure actuelle de cette classification s'accroît rapidement.

Notant qu'en dépit des limites actuellement assignées aux ressources qui lui sont allouées et qu'elle absorbe complètement, la préparation de la CIM constitue l'une des principales sources d'influence de l'OMS,

1) que l'OMS poursuive ses travaux en vue de mettre au point des révisions de la CIM et des classifications connexes et étende ses activités dans ce domaine ;

2) que des ressources suffisantes soient allouées au programme concernant la CIM pour permettre d'étudier à la fois, d'une part les innovations nécessaires dans le domaine des classifications de santé, et d'autre part la manière dont celles-ci peuvent être réalisées sans s'écarter du présent système de révision; qu'il soit également possible, dans le cadre de ce programme, d'expérimenter à grande échelle les diverses approches qui existent ou qui pourront être conçues ultérieurement. La Conférence a exprimé l'espoir que des efforts seront faits pour conserver le capital de compétence amassé par l'Organisation, les Centres de classification des maladies et nombre d'organisations et d'individus dans le monde entier.

Les participants à la Conférence ont été informés que, si les versions anglaise et française de la table analytique (Volume 1) pourront être publiées fin 1976, il est peu probable que l'index alphabétique (Volume 2) puisse l'être avant le milieu de 1977. Les versions espagnole et russe devraient suivre d'assez près les versions anglaise et française.

Les Etats Membres ayant l'intention de publier des versions dans leur langue nationale recevront des exemplaires des diverses parties de la Classification au fur et à mesure qu'ils seront achevés par le Secrétariat afin de permettre de respecter ce calendrier aussi étroitement que possible.

Plusieurs délégués ont fait observer que la parution tardive de l'index alphabétique lors de la huitième révision avait entraîné nombre d'erreurs de codage pendant la première année d'utilisation.

En raison de l'importance du travail à fournir avant que la neuvième révision ne soit publiée, et du fait que la formation des codeurs exige que les deux volumes, et notamment l'index alphabétique, soient mis à la disposition des usagers quelque douze mois avant la mise en service,